Главному инженеру 
ООО «Водоканал»             
___________________
Заявка на подключение к системе теплоснабжения
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование лица, направившего запрос, дата и номер записи в ЕГРЮЛ, ЕГРИП, для ФЛ – ФИО, серия, номер и дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность, его местонахождение, почтовый адрес и иные способы обмена информацией)
с целью подключения теплопотребляющих установок и тепловых сетей (увеличения разрешенной к использованию тепловой мощности подключенных теплопотребляющих установок и тепловых сетей) Объекта
________________________________________________________________________________________________________
(подробно: наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)

расположенного по адресу: ________________________________________________________________________________________________________
(адрес или место расположения объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, информация о предельных параметрах разрешенного строительства)

на земельном участке, принадлежащем на основании:
________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок)
прошу заключить Договор о подключении к системе теплоснабжения и выдать Условия подготовки внутриплощадочных внутридомовых сетей и оборудования Объекта к подключению (Условия подключения).
Основные характеристики Объекта:
1.	Номер и дата выдачи технических условий (если выдавались ранее)  _________________________________________
2.	Подключаемая тепловая нагрузка объекта: _______________________________________________________________.
	                                           (указать: новая или дополнительная)
	Тепловая нагрузка, Гкал/ч / Расход теплоносителя, т/ч	
	Общая	Отопление	Вентиляция	Горячее водоснабжение	
				среднечасовая	максимальная	
Всего по объекту, в т.ч.:						
Жилая часть						
Нежилая часть						
В случае размещения нескольких нежилых объектов в жилом доме или нескольких объектов в нежилом здании распределение тепловой нагрузки указывается для каждого объекта.
3.	Информация о видах и параметрах теплоносителя: ______________________________________________________.
4.	Сведения о режимах теплопотребления: ______________________________________________________________.
                                                                                          (непрерывной, одно-, двухсменный и др.)
5.	Данные о расположении узла учета тепловой энергии и теплоносителя и контроле их качества: ____________________________________________________________________________________________________.
6.	 Требования по надёжности теплоснабжения объекта (при необходимости_____________________________________
____________________________________________________________________________________________________..
7.	Срок ввода Объекта в эксплуатацию: ____________________________________________________________________.
8.	Наличие и возможность использования собственных источников тепловой энергии____________________________.
(с указанием мощностей и режимов работы)
Приложение:
1.	Копии правоустанавливающих документов на подключаемый объект или земельный участок;
2.	Ситуационный план расположения Объекта с привязкой к территории населенного пункта;
3.	Топографическая карта земельного участка в масштабе 1:500 с указанием всех наземных и подземных коммуникаций и сооружений, согласованная с организациями, эксплуатирующими указанные объекты (не прилагается, если Заказчик - ФЛ, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства);
4.	Документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявку, а также, полномочия действовать от имени Заказчика (в случае если заявка подается представителем Заказчика).
5.	Нотариально заверенные копии учредительных документов:
а) устава (положения) юридического лица полностью, со всеми изменениями и дополнениями
б) свидетельства о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц, свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, выданным ИФНС РФ
в) свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом органе ЮЛ, ИП, ФЛ, выданным ИФНС РФ (о присвоении ИНН/КПП)
г) последнего информационного письма от Государственного комитета РФ по статистике об учете в ЕГРПО (о присвоении кодов ОКВЭД, ОКОНХ и др.) - для юридического лица.

Дата: ____________________                                                           Подпись: ___________________/____________________